Vårdfokus Hästterapi
Vårdfokus Nyheter
Vårdfokus Frågeakuten
Vårdfokus Granskning Fel i vården
FEL I VÅRDEN Inom geriatriken på Akademiska hade
informella rutiner utvecklats, bland annat kontrollerades sällan pumpinställningarna vid larm. såg beslutet om behandlingsbegränsningar. Patienten avled strax före midnatt. Efter dödsfallet beslutade bakjouren, i samråd med chefsläkare i beredskap, att tejpa igen dörren. Morgonen efter tillkallades polis, som tog bilder inne på patientsalen, förhörde kollegor till sjuksköterskan och plockade med sig den tomma påsen för droppet samt infusionspumpen. I september 2023 var den tekniska undersökningen klar. Pumpens loggar visade varje knapptryck. Enligt polisens kriminaltekniker och en medicintekniker från tillverkaren B. Braun hade sjuksköterskan blandat ihop flöde och VSSI, volym som ska infunderas. Parallellt utredde Akademiska 24 / vårdfokus #7 / 2026 båda dödsfallen. När det gäller det första, det med hyrsjuksköterskan, gick det inte att fastställa exakt vad som hänt. Det hade gått lång tid, vittnesuppgifterna var osäkra och pumploggen var borta. lett till större åtgärder eller lex Maria-anmälan. I det andra fanns betydligt mer information och sjukhuset gjorde en mer ambitiös utredning. Bland annat granskades avvikelser inom geriatriken 2017–2023. Utöver dödsfallen hittades fem incidenter där patienter fått infusion för snabbt. Vanligast var att flöde och VSSI blandats ihop. Ingen av de fem händelserna hade Ulla Olsson Strömberg. Utredningen visade också att läkare ordinerade infusioner på olika sätt och att informella rutiner hade utvecklats. Vid pumplarm kontrollerade många bara slangarna, inte inställningarna. Undersköterskor och resurspersonal trodde dessutom att de fick kvittera larm och återstarta infusions”Alla chefer har ett ansvar för att verksamheten har kända och patientsäkra rutiner.” ULLA OLSSON STRÖMBERG pumpar utan sjuksköterska. – Alla chefer har ett ansvar för att verksamheten har kända och patientsäkra rutiner, verksamhetschefen har det yttersta ansvaret. Där har det fallerat. Samtidigt har även medarbetarna ett ansvar för att känna till rådande rutiner och följa dessa, säger Ulla Olsson Strömberg, chefsläkare på Akademiska sjukhuset. FOTO STAFFAN CLAESSON
Vårdfokus Intervjun David Henson
Vårdfokus Forskning Medicinsk teknik
Vårdfokus Läsarkrönikan
Vårdfokus Så jobbar vi
Vårdfokus Fokus - Barnmorska
Vårdfokus Fokus - Ledarskap
Vårdfokus Fokus - Röntgensjuksköterska
Vårdfokus Fokus - Biomedicinsk analytiker
Vårdfokus Fokus - Student
Vårdfokus Efter jobbet
Vårdfokus Läs & lyssna
