Vårdfokus Hästterapi
Vårdfokus Nyheter
Vårdfokus Frågeakuten
Vårdfokus Granskning Fel i vården
Efter internutredningarna gjorde Akademiska två l
ex Maria-anmälningar. Dessa ledde bland annat till enhetligare ordinationer, bättre utbildning och tydligare regler för vem som får hantera pumpar och larm. En viktig åtgärd var att läkemedelslistor installerades i pumparna. ”Jag har gjort bedömningen att i det här fallet fanns det ett eget ansvar.” ANNA MARIA LARSSON Funktionen begränsar risken att infusioner ges för snabbt men hade tidigare bara funnits inom några verksamhetsområden. – Orsaken var att vissa verksamheter, exempelvis geriatriken, ger ett fåtal infusioner och läkemedel på det sättet. Vi uppfattade inte då att det var en risk, säger Ulla Olsson Strömberg. Våren 2024 kom Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, fram till att sjukhuset hade fullgjort sin skyldighet att utreda, anmäla och vidta åtgärder i båda fallen. Ingen enskild kritiserades. Först ett år senare hölls fler polisförhör. Sjuksköterskan som startat infusionen till 90-åringen nekade till anklagelserna. Hon uppgav att larm var vanliga, att hon följt dåvarande rutiner och att personalen ”litade på pumpen”. Hon ifrågasatte också den tekniska undersökningen och var säker på att hon ställt in droppet rätt. I februari 2026 avskrev åklagaren Anna Maria Larsson misstankarna mot den resursanställde som tystat larmen. Personen bedömdes sakna tillräcklig utbildning och erfarenhet för straffansvar. Sjuksköterskan åtalades däremot för vållande till annans död. – I det här fallet kan man konstatera att den misstänkte först ställt in fel värden, och sedan inte kontrollerade om något var fel i infusionspumpen när den larmade 29 LEX MARIA SEDAN 2014 Vårdfokus har med hjälp av Ivo sökt fram lex Maria-anmälningar som rör infusioner, för perioden 20142026. Sökningen är inte heltäckande. Totalt är det 29 anmälningar. Det vanligaste är att läkemedel eller näring getts i för hög dos och för snabb takt. 5 anmälningar rör dödsfall (inräknat de 3 fall som nämns i denna artikel), varav 4 har varit näringsdropp. 2026 vårdfokus #7 / 6 / ådf kus # / 25 Riskerna med infusionspumpar är kända internationellt. Amerikanska myndigheten Food and Drug Administration, FDA, rapporterade 2010 om 56 000 allvarliga händelser under fem år, bland annat kopplade till mjukvara, användargränssnitt samt mekaniska och elektriska fel. Myndigheten startade därefter ett förbättringsprogram med skärpta krav på tillverkare. Även brittiska myndigheter genomförde liknande säkerhetsarbete efter flera allvarliga incidenter och dödsfall. Efter signaler om svenska problem publicerade Läkemedelsverket 2014 en rapport. En enkätstudie uppskattade att 1 700 incidenter om högt mottryck. Jag menar att det tillsammans gör att gränsen för oaktsamt beteende är passerad, säger Anna Maria Larsson. Att rutinerna brustit ändrar inte hennes bedömning. Hon har utgått från vad som kunde förväntas av sjuksköterskan utifrån utbildning och erfarenhet. – Jag har gjort bedömningen att i det här fallet fanns det ett eget ansvar. inträffat 2011–2012. En del var så allvarliga att patientsäkerheten inte alltid kunde garanteras, samtidigt som många händelser aldrig rapporterades till myndigheten. Helena Henriksson, enhetschef på Läkemedelsverket, betonar att siffrorna inte beskriver dagens produkter. Numera rapporteras i genomsnitt fyra incidenter med infusionspumpar per år. – Det har inte funnits underlag för att initiera ytterligare insatser för detta produktområde, förutom en kontinuerlig bevakning av att inget nytt tillkommer. Läkemedelsverket bedömer att nyttan med infusionspumpar är större än riskerna, säger hon. Enligt FDA har infusionspumpar blivit betydligt säkrare med tiden. Samtidigt förekommer fortfarande återkallelser och rapporter om negativa händelser, och pumpsäkerhet är fortsatt prioriterad för myndigheten. Samtliga fall som nämns i denna artikel rör pumpar från det tyska företaget B. Braun, som har en stor del av den svenska marknaden.
Vårdfokus Intervjun David Henson
Vårdfokus Forskning Medicinsk teknik
Vårdfokus Läsarkrönikan
Vårdfokus Så jobbar vi
Vårdfokus Fokus - Barnmorska
Vårdfokus Fokus - Ledarskap
Vårdfokus Fokus - Röntgensjuksköterska
Vårdfokus Fokus - Biomedicinsk analytiker
Vårdfokus Fokus - Student
Vårdfokus Efter jobbet
Vårdfokus Läs & lyssna
