SEPTEMBER 2026 REDAKTION Vården bör se på flyget
MICHELLE E tt misstag på jobbet kan få konsekvenser bortom arbetsdagen. Ibland kan det till och med kosta en människa livet. Men vem bär ansvaret när ett mänskligt misstag sker i ett system som är sårbart? På Akademiska sjukhuset i Uppsala står en sjuksköterska åtalad för vållande till annans död efter att en kvinna avled. Näringsdroppet som skulle gå in under tolv timmar flödade i stället in på bara en timme. Ett misstag som fick en fruktansvärd konsekvens. »Flygbranschen har byggt sin säkerhet i insikten att människor kommer att göra fel.« Liknande händelser har inträffat tidigare, både på Akademiska sjukhuset och på andra sjukhus i landet. Att vara legitimerad vårdpersonal innebär ett stort ansvar. Legitimationen är en garanti för att patienten möter en person med rätt utbildning och kompetens. Den skapar trygghet och yrkesstolthet. Baksidan är om det personliga ansvaret används för att bära sådant som egentligen är systemets ansvar, till exempel bristande bemanning, otydliga rutiner och krångliga tekniska system. Flyget är, precis som vården, en verksamhet där små misstag kan få katastrofala konsekvenser och har byggt sin säkerhet i insikten att människor kommer att göra fel. Piloter kan naturligtvis hållas personligt ansvariga om de medvetet eller grovt avviker från säkerhetsregler. Men säkerhetssystemen är samtidigt utformade för att upptäcka, förhindra och begränsa mänskliga misstag. Flyget arbetar efter något som kallas Just Culture, en rättvis säkerhetskultur. Det innebär att om något går fel letar de inte efter en syndabock. I stället tar de reda 4 / vårdfokus #7 / 2026 på varför det hände och vad som behöver förändras för att samma sak inte ska hända igen. Även om vården också gör utredningar vid avvikelser är skillnanden att flyget som bransch tar ett gemensamt grepp. De använder systematiskt checklistor och har standardiserade säkerhetsrutiner. De har också krävt av sina leverantörer att teknik och gränssnitt utformas för att minska risken för fel. Två knappar som fyller olika funktioner får till exempel inte se liknande ut. I vården kan två olika och potentiellt livsfarliga läkemedel komma i nästan identiska ampuller. Åklagaren i det aktuella fallet menar att gränsen för oaktsamhet har passerats och att en legitimerad yrkesutövare har ett personligt ansvar att kontrollera utrustning och larm. Det är en juridisk bedömning som domstolen får pröva. Men ur ett Just Culture-perspektiv behöver man ställa flera frågor. Varför gick det att ställa in en så extrem och potentiellt livsfarlig dosering utan en kraftfull varningsspärr? Hur såg bemanningen ut? Vilka rutiner fanns? Och framför allt: vad kan förändras så att nästa sjuksköterska inte hamnar i samma situation? GÅ MED I VÅR LÄSARPANEL Din åsikt betyder mycket. Nu kan du påverka hur Vårdfokus utvecklas. Se qr-kod på sidan 59. WAHROLÉN CHEFREDAKTÖR 08-14 77 05 EWA-MARIA KRIEGHOLM REDAKTIONSCHEF 08-14 78 14 ANN DJERV ART DIRECTOR 08-14 78 15 KARIN 0’MAHONY DIGITAL REDAKTÖR 08-14 77 08 MADELEINE ANDERSSON REPORTER 08-14 77 20 PER BENGTSSON REPORTER 08-14 77 26 SANNA EBBA BJÖRKMAN REPORTER 08-14 77 55 FRIBERG ADMINISTRATÖR PRENUMERATION 08-14 77 21 LENI WEILENMANN REPORTER 08-14 78 49 JONATAN WESTIN REPORTER 08-14 77 50 ADRESS Adolf Fredriks kyrkogata 11 Box 3207, 103 64 Stockholm Tellelef w num b u Te e on 0771-420 420 ww .vwww ardfokus.se Vår årrdfokus kommer ut med nio nummer per år. För insänt, ej beställt, material ansvaras ej. PRENUMERATION w .v PRE ww Ad e dr gen os M www ardfokus.se/prenumerera 590590 kronor/år, inkl moms. Adressändring görs av medlem genom att logga in på webbkontot hosos vardforbundet.se OMS MS T Y K SSN RG RG ÅRG Med M d Me Chefredaktör & ansvarig utgivare michelle.wahrolen @vardfokus.se AN TS-UPPLAGA 108400 ISSNSS 2000-5717 ÅRGÅNG 49 Medlem av Sveriges Tidskrifter. ANNONSERING VerVe onica Bengtsson 070 070-296 73 81 ve o veronica@rabaldermedia.se OMSLAGSBILD André de Loisted TR C Stibo Complete
Vårdfokus Hästterapi
Vårdfokus Nyheter
Vårdfokus Frågeakuten
Vårdfokus Granskning Fel i vården
Vårdfokus Intervjun David Henson
Vårdfokus Forskning Medicinsk teknik
Vårdfokus Läsarkrönikan
Vårdfokus Så jobbar vi
Vårdfokus Fokus - Barnmorska
Vårdfokus Fokus - Ledarskap
Vårdfokus Fokus - Röntgensjuksköterska
Vårdfokus Fokus - Biomedicinsk analytiker
Vårdfokus Fokus - Student
Vårdfokus Efter jobbet
Vårdfokus Läs & lyssna
