De senaste åren har intresset ökat inom njurmedic
in för en metod som kallas bioelektrisk impedans. Metoden kan mäta kroppssammansättningen och vätskebalansen (totalvatten, extra- respektive intracellulärt vatten, det vill säga TBW, ECW och ICW) samt i vissa fall om patienten är övervätskad alternativt dehydrerad. Möjligheten att komplettera nuvarande metoder för bedömning av vätskebalansen med bioimpedansmätningar är lockande, eftersom såväl övervätskning som dehydrering hos dialyspatienter ökar sjukligheten. Andelen övervätskade HD-patienter uppges vara i genomsnitt 25 procent3 . Vad är bioimpedans? Utgångspunkten för metoden är att de elektriska egenskaperna mellan FM och FFM varierar. Genom att skicka en mycket svag ström genom kroppen – vanligtvis mellan handled och fotled – och mäta det elektriska motståndet (impedansen), kan fördelningen av FM och FFM uppskattas och även totalkroppsvatten (TBW) beräknas. Om strömmen fördelas på många olika frekvenser (5 – 1000 kHz), så kallad impedansspektroskopi (BIS), är det även möjligt att skilja på ECW och ICW1 . Detta är särskilt intressant vid njursvikt, där bedömning av övervätskning är av stor betydelse i omhändertagandet av patienten. För djupare förståelse av tekniken och tolkning av resultat finns riktlinjer utgivna av ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) i ämnet, publicerade i Clinical Nutrition4 & 5 . Hur tolkas värdena? En impedansmätning ger ofta upphov till ett stort antal mätvärden. Det kan vara svårt att veta vilka mätvärden som bäst besvarar ens frågeställning. Olika slags impedansmätare kan dessutom benämna kroppssammansättningen på olika sätt, vilket försvårar tolkningen, särskilt om man önskar relatera sitt resultat till ett referensmaterial. De flesta impedansmätare redovisar FM och FFM. Om FFM saknas kan det lätt beräknas genom att FM (kilo) subtraheras från vikten (kilo), alternativt att TBW divideras med 0,732, se informationsruta. Varför är FM och FFM bra mått att utgå från vid bedömning av nutritionsstatus? Är inte det ett väl grovt mått på kroppssammansättningen? Ja, uppdelningen i FM och FFM är ett grovt mått. Det bästa hade varit om vi kunnat få ett mått på muskelmassan, eftersom det är den som är kopplad till nutritionsstatus, sjuklighet och överlevnad. Och det allra bästa hade varit om det dessutom funnits ett stort referensmaterial med impedansmätningar gjorda på njursjuka att jämföra med, men det saknas. I nuläget är det FM och FFM som mätts med impedans i en stor grupp (>5500 personer) friska personer och som kan användas som referensmaterial6 . Genom att relatera FM och FFM till längden kan dessutom Fat mass index (FMI) och Fatfree mass index (FFMI) beräknas. Det görs på samma sätt som när man beräknar BMI, det vill säga man delar FM (kilo) alter42 Beräkna BMI: vikt (kg) (längd)2 Beräkna FFM: Vikt (kg) – fettmassa (kg) eller TBW / 0.732 Beräkna FFMI: FFM (kg) (längd)2 Beräkna FMI: FM (kg) (längd)2 Utdrag ur »Diagnoskriterier för undernäring« enligt Socialstyrelsen 2011 Undernäring kan diagnostiseras om patienten har en viktförlust på mer än 10% av sin habituella vikt samt något av följande symptom: BMI: <19 kg/m2 om <70 år, < 21 kg/m2 om >70 år FFMI: <15 kg/m2 hos kvinnor och <17 kg/m2 FMI: <4 kg/m2 hos kvinnor och <2 kg/m2 hos män hos män Förklaringar: BMI= Body Mass Index, TBW = Total Body Water, FFM = Fat free mass, FM = Fat mass, FFMI= Fat free mass index, FMI = Fat mass index nativt den FFM (kilo) med längden (meter) i kvadrat. Beräkning av FMI och FFMI öppnar upp för möjligheterna att diagnostisera malnutrition, se informationsruta. Tolkning av resultat vid impedansmätningar Även om impedanstekniken är användbar och har utvecklats mycket genom åren kvarstår en del problem beträffande tolkning av resultat. Detta gäller särskilt för patienter med kroniska sjukdomar, rubbningar i vätskebalansen och vid »extrem« kroppskonstitution så som övervikt eller kraftig avmagring. När en impedansmätning ska tolkas är det därför viktigt att vara medveten om metodens svagheter. Nedan följer några punkter som bör beaktas vid tolkning av impedansmätningar i kliniken: • Nutritionsstatus påverkar vätskebalansen. Malnutrierade patienter har en ökad andel ECW i förhållande till ICW. En normal kvot mellan ECW och ICW är cirka 0,7 (men kan variera mellan 0,5 – 0,8). Kvoten ECW/ICW varierar av olika orsaker. En hög andel FM ger högre kvot, eftersom ECW/ICW skiljer stort mellan normal FFM (cirka 0,5) och fettvävnad (cirka 3). En annan viktig faktor är malnutrition, som ger högre ECW/ICW med uppmätta variationer på mellan 0,8 och 1,19, beroende på grad av undernäringen7 . Ingen vet säkert varför det är så, men en vanlig hypotes är att det beror på ändrade förhållanden i den aktiva transporten av joner över cellmembraner (ändrad aktivitet i Na/K-pumpen, med något högre Na-halt och något lägre K-halt intracellulärt som följd). Övervätskning är alltså inte alltid samma sak som ökad plasmavolym som » ska dras«. Försök att »rätta till« övervätskning uppmätt med impedansmätning hos en malDIALÄSEN 4.2012