Diagnostiska och terapeutiska utmaningar vid memb
ranös nefropati Jennie Lönnbro Widgren är klinisk doktorand och har som en del i avhandlingsarbetet kartlagt behandlingsmönstret för idiopatisk membranös nefropati, i syfte att förbättra vården av patienter med denna diagnos. Membranös nefropati är en glomerulonefrit som ofta debuterar dramatiskt med kraftig proteinuri, framför allt läckage av albumin. Inte sällan är patienten massivt övervätskad med vattenöverskott på ibland upp mot 15-20 liter. Detta är en del i det nefrotiska syndromet som innebär en kombination av proteinuri, ödem, lågt serumalbumin samt höga nivåer blodfetter i serum. Vid detta tillstånd föreligger en hög risk för komplikationer i form av infektioner och blodproppsbildning, vilket ibland kan vara det som får patienten att söka sig till sjukvården. Njurbiopsi är nödvändigt för att kunna ställa rätt diagnos eftersom olika njursjukdomar kan ge upphov till nefrotiskt syndrom, men då den specifika behandlingen av varje enskild sjukdom skiljer sig åt markant. Diagnosen Vid ljusmikroskopisk undersökning av njurbiopsipreparat från patienter med membranös nefropati ses inlagring av immunkomplex i den glomerulära filtrationsbarriären. På senare år har man också kunnat påvisa förekomst av cirkulerande antikroppar i blodet. Varför dessa antikroppar bildas och vad som förorsakar själva skadan i njuren är ännu oklart, men man har kunnat visa att antikropparna är en del i sjukdomsprocessen. När diagnosen membranös nefropati är ställd, är det två frågor som är viktiga att fundera över. Den första frågan är om patienten har idiopatisk (primär) eller sekundär membranös nefropati. De sekundära fallen orsakas av någon annan sjukdom, till exempel SLE, malignitet eller hepatit B-infektion, eller av läkemedel där guld, penicillamin och vätskedrivande läkemedel har beskrivits som bakomliggande orsaker. Cirka 25 procent av alla fall räknas som sekundära, medan resten av patienterna anses ha idiopatisk membranös nefropati. För några år sedan presenterades upptäckten att cirka 80 procent av patienter med idiopatisk membranös nefropati har serum16 antikroppar mot fosfolipasA2-receptorn (PLA2R) som sitter i njurens filtrationsbarriär. I praktiken kan detta serumprov användas för att utskilja idiopatisk från sekundär sjukdom, vilket är av stor vikt eftersom behandlingen mellan idiopatisk och sekundär sjukdom skiljer sig åt. Vid sekundära former ska den bakomliggande sjukdomen behandlas/botas samt olämpliga läkemedel plockas bort, medan immundämpande behandling kan bli aktuell för patienter med idiopatisk membranös nefropati. För att inte missa en bakomliggande malignitet rekommenderas, framför allt hos äldre patienter, en basal malignitetsutredning, en procedur som innebär många och ibland påfrestande undersökningar inklusive exponering för röntgenstrålning. Att redan tidigt i sjukdomsförloppet få en indikation om en idiopatisk form kan minska behovet av denna utredning, men en bedömning måste göras i varje enskilt fall. Behandlingen När väl frågan om idiopatisk eller sekundär sjukdom är besvarad, kommer nästa fråga; hur ska patienten behandlas på bästa sätt? Den icke-immundämpande behandlingen syftar till att minska proteinuri och de negativa konsekvenser det nefrotiska syndromet kan föra med sig. Denna behandling skiljer sig inte åt mellan sekundära och idiopatiska fall. Här används ACE-hämmare och/eller angiotensin-II-receptorblockerare mot proteinuri, statiner mot höga blodfetter, lågmolekylärt heparin eller Waran för att motverka risken för blodpropp samt annan understödjande behandling mot högt blodtryck, vätskeretention och så vidare. När immundämpande behandling kan vara aktuell och vad man i så fall bör välja för preparat är nästa fråga och avhandlas i Kidney Disease: Improving Global Outcomes’ (KDIGO) riktlinjer för behandling av glomerulonefriter, kapitel sju. Patienter med proteinuri < 4 gram per dygn har generellt mycket god prognos och utvecklar sällan terminal njursvikt. Dessa patienter bör inte få någon immundämpande behandling utan bara ges understödjande behandling. Vid utsöndring av 4-8 gram protein per dygn finns en måttlig risk för progress till terminal njursvikt, medan proteinuri på > 8 gram DIALÄSEN 4.2014