BUTTONHOLE-TEKNIKEN -bra punktionsmetod men var m
edveten om infektionsrisken Sverige används främst punktionstekniken buttonhole (BH) vid punktion i arterio-venösa fistlar (AV-fistlar). Men har BH -tekniken en högre infektionsincidens? Flera studier har undersökt BH-tekniken och infektion i jämförelse med rope-ladder (RL)-tekniken. Två öppna randomiserade kontrollerade studier undersökte förekomsten av lokal AV-fistelinfektion. I England följde Struthers m fl (2010) 56 patienter i sex månader och hittade ingen skillnad i antal infektioner. MacRae m fl (2012) följde 140 patienter i KaI FAKTA AV-fistelns punktionstekniker och dess konsekvenser Krönung (1984) har jämfört de olika punktionsteknikerna och presenterat en analys av konsekvenserna av enstaka och upprepade punktioner i en AV-fistel: Rope-ladderpunktion innebär punktion med nya hål vid varje behandling, över hela fisteln. På sikt utvecklas en jämnt fördelad dilatation av kärlväggen. Areapunktion innebär punktion med nya hål vid varje behandling, men inom ett litet område av fisteln. Upprepade punktioner förstör kärlets förmåga att kontrahera och dess elasticitet minskar. Aneurysm kan utvecklas på grund av att ärrvävnaden som bildas är mindre motståndskraftig mot det ökade trycket i AV- fisteln. Buttonholepunktion innebär punktion i samma hål vid varje behandling, i samma riktning och med exakt samma vinkel vilket leder till att en kanal bildas som underlättar vid punktionen. Enligt Ball (2006) medför denna teknik färre antal hematom och missade punktioner, mindre smärta, kortare blödningstid efter nåldragning och mindre ärrbildning än andra punktionstekniker. Trubbiga nålar leder till mindre skada i kanalen. nada under åtta veckor och fann fler lokala AV-fistelinfektioner (pus, erytem, svullnad) i BH-gruppen. När det gällde bakteriemi var det ingen skillnad under studiens första åtta veckor men inom uppföljningsåret ökade antalet patienter med bakteriemi i BH-gruppen. Två kohortstudier har jämfört BH-tekniken med RL-tekniken i avseende kliniska tecken på infektion. Van Loon m fl (2010) undersökte 145 patienter i nio månader i Holland och visade att antibiotika insättande på grund av accessrelaterad infektion var högre i BH-gruppen. Smyth m fl (2013) följde 104 patienter under tre månader i Australien och såg ingen skillnad mellan grupperna. Från Australien kommer även Chow m fl (2011) som undersökte förekomsten av kliniska tecken på infektion i en öppen randomiserad kontrollerad studie med 70 patienter under sex månader utan att påvisa någon skillnad mellan grupperna. Det finns alltså en förhöjd risk för infektion och septiska komplikationer med BH-tekniken men ingen evidens. Att dra några slutsatser är svårt avseende vilka faktorer som kan ha medverkat till de uppkomna infektionerna och därmed även avseende orsaken till infektionsincidensen. Påpekas bör att den högre infektionsincidensen vid BH-teknik noterats i internationella studier, och inte i Sverige. Kanske är resultaten från dessa studier inte överförbara till svenska förhållanden? Data från Dialysaccessdatabas (DiAD) som hittills samlats in visar att vi har en relativt sett liten andel AV-fistelinfektioner i Sverige. Stämmer det? Eller är det för att vi inte registrerar korrekt? Eller har vi i Sverige kanske god vårdhygien generellt? I DiAD registreras lokal infektion och sepsis (nyhet sedan 2014) som komplikation av AV-fistel, men deltagande enheter är väldigt olika aktiva i registreringen. Endokardit utan lokala symtom från AV-fisteln registreras inte alls i DiAD. Kanske bör även detta registreras samt att deltagande enheter bör registrera korrekt för att vi ska kunna lita på våra DiAD-siffror? En faktor som säkert har stor betydelse för vår låga infektionsincidens är att vi i Sverige ofta har färre patienter per 32 DIALÄSEN 2.2014