Forskningssupplement 40 1
Forskningssupplement Rättssäkerhet är socialtjäns
tens parallell till sjukvårdens patientsäkerhet (Socialstyrelsen, 2015a). Rättssäkerhet har under senare år stått i fokus medan frågor om vilka insatser som ger effekt eller inte haft en mer undanskymd plats. Även om evidens som akademiskt begrepp diskuterats inom ämnet socialt arbete och inte uppfattas som riktigt av alla socialarbetare (Scurlock-Evans & Upton, 2015) så finns en acceptans inom socialtjänstens verksamhetsgrenar i Sverige (Socialstyrelsen, 2015b). På högre akademisk nivå erbjuds särskild utbildning om evidens inom socialt arbete (Sager, 2015). Kunskapsstöd och styrning Nationella riktlinjer, exempelvis om vård och omsorg vid demenssjukdom http://www. socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforvardochomsorgviddemenssjukdom, innehåller rekommendationer av olika styrka till verksamheten, såväl till beslutsfattare som till professioner. Kunskapen om vilken betydelse det har hur starkt rekommendationer formuleras – ska, kan, bör, föreslås – är ganska ringa (Andrews m.fl., 2013a). Riktlinjer baseras på bästa tillgängliga kunskap från forskning eller erfarenhet samt prioriteringar, implementeringsmöjligheter, etiska och legala förutsättningar, kostnader liksom risker med att inte agera enligt rekommendationerna. Vid bristfälligt vetenskapligt kunskapsunderlag kan konsensusförfarande användas. En utvärdering av svenska nationella riktlinjer menade att kunskapsstöd behöver finnas på fler områden liksom utveckling av en kunskapsstödskedja nationellt, regionalt och lokalt (Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, 2015). Vägledningar (t.ex. Socialstyrelsen, 2013a) innehåller rådgivning om förfarande, insatser och arbetssätt med utgångspunkt i regelverk och kunskapsläge. Normering genom föreskrifter och allmänna råd är bindande, men inte rekommendation och rådgivning. Socialstyrelsen utarbetar dessa olika rapporttyper som riktas till huvudmän och yrkesgrupper, men vars innehåll även kan vara värdefull information för patienter/ klienter/brukare. Systematiska kunskapsöversikter besvarar en frågeställning om effekter av en insats. Detta sammanvägs i en syntes som utgår från kvaliteten i den tillgängliga forskningen. Översikter som görs vid svenska myndigheter diskuterar praktisk relevans utifrån resultaten, men innehåller inte rekommendationer. Översikter har därmed begränsade förutsättningar för formell styrning av arbetssätt eller insatser i vård och omsorg. Hur man bedömer det vetenskapliga stödet När man utvärderar det vetenskapliga stödet (dvs. evidensstyrkan) för en insats inom det sociala området eller hälso- och sjukvården, använder man ofta modellen GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). GRADE hanterar avgränsning av en fråga, val av utfallsmått, beräkning av effekter och gradering av deras styrka liksom rekommendationer och hur starkt dessa kan uttryckas. GRADE är ingen mekanisk process utan innebär alltid bedömningar och värderingar av olika slag. GRADE är däremot ett verktyg för att kunna göra dessa bedömningar på ett transparent sätt. GRADE anger fyra nivåer för tillförlitligheten i det vetenskapliga underlaget för varje undersökt utfallsmått. Den svenska översättningen som används av SBU och Socialstyrelsen är • Starkt vetenskapligt underlag innebär stark tilltro till att den beräknade effekten ligger nära den verkliga effekten. • Måttligt starkt vetenskapligt underlag innebär viss osäkerhet, men den beräknade effekten ligger sannolikt nära den verkliga effekten. • Begränsat vetenskapligt underlag innebär begränsad tilltro till att den beräknade effekten ligger nära den verkliga effekten. • Otillräckligt vetenskapligt underlag innebär ytterst begränsad tilltro till att den beräknade effekten ligger nära den verkliga effekten. Vetenskapligt underlag saknas, tillgängliga studier har låg kvalitet eller studier med likartad kvalitet är motsägande. I underlag baserade på randomiserade kontrollerade studier, RCT (där deltagare fördelas slumpmässigt) utgår man från nivå fyra, ¤¤¤¤. I underlag baserade på observationsstudier utgår man från nivå två, ¤¤. Avdrag kan komma att göras utifrån fem faktorer 1) studiekvalitet (risk of bias) 2) överförbarhet till förhållanden i den relevanta kontexten 3) samstämmighet i resultaten (heterogenitet när flera studier ingår) 4) precision i resultat eller statistisk styrka, tillförlitlighet av uppmätt effektstorlek 5) publikationsbias ALEXANDRA SNELLMAN TITEL: fil dr BAKGRUND: SBU; alexandra.snellman@sbu.se ELIZABETH ÅHSBERG TITEL: fil dr BAKGRUND: Socialstyrelsen & Uppsala universitet, Institutionen för folkhälsooch vårdvetenskap; elizabeth. ahsberg@socialstyrelsen.se Not: Denna artikel baseras på författarnas arbete som utredare vid Socialstyrelsen med regeringens satsning på kunskap om de mest sjuka äldre. Satsningen startade 2010 och innebar bland annat att ett antal systematiska översikter togs fram. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) arbetade också inom samma regeringsuppdrag och Socialstyrelsen och SBU hade ett kontinuerligt samarbete, men ansvarade för olika delar. SBU:s publikationer inom äldrevård finns på www.sbu.se. Tre av författarna är nu verksamma vid SBU liksom informationsspecialisterna Ann Kristine Jonsson och Maja Kärrman Fredriksson som gjort litteratursökningarna för översikterna. Artikeln är alltså inte skriven av SBU eller Socialstyrelsen utan av författarna. 6.2016 socionomen 37