Forskningssupplement 40 1
Forskningssupplement de signifikans till kontroll
gruppens fördel. Detta kan tyda på att de studerade insatserna är bra, men att insatsens kraft inte var tillräcklig, att det inte är möjligt att uppnå en säkerställd skillnad på gruppnivå eller på små undersökningsgrupper fast studierna är tillräckligt bra gjorda. Konfidensintervallen tyder ibland på att en gynnsam förändring inträffat för en hel del enskilda personer även om resultaten på gruppnivå inte nått tillräcklig statistisk styrka. Det kan därför vara angeläget att identifiera individer som kan antas ha nytta av och önskar en insats. Detta åskådliggör även att kvantitativa analyser, som visar genomsnittliga skillnader i förändring mellan grupper, kan stödja yrkesutövaren vid diskussion om och val av insats för en individ. Ett metodologiskt tillskott som kan komma att få betydelse för beslutsfattare inom exempelvis äldreomsorg är utvecklingsarbetet om evidensgradering i översikter baserade på kvalitativa studier (Lewin m.fl., 2015). Sådana bidrag till ökad förståelse av och teoretisk kunskap om upplevelser av fenomen och insatser torde även ha betydelse för evidensen och dess gränser. Äldreomsorg handlar i hög grad om insatser i form av vård, omsorg och service till äldre människor för att göra det dagliga livet så bra som möjligt. Därför är de äldres önskemål en central aspekt för hur vården och omsorgen ska utformas (Socialstyrelsen, 2013b) och ett kunskapsbaserat arbetssätt måste harmoniera med detta. I ett kort tidsperspektiv är det möjligt att i praktiken: • identifiera personer som kan vara lämpliga för en viss insats • ge stort utrymme för bedömning av insatsens potential i förhållande till individens behov och preferenser • göra systematisk lokal uppföljning. Mer långsiktigt kan konsensusförfarande vara ett möjligt tillvägagångssätt. Där kan beprövad erfarenhet vad gäller resurser, användning och resultat av insatsen läggas till. En panel med brukarföreträdare, yrkesgrupper och andra berörda, kanske också forskare i ämnet, ges tillfälle att väga samman för- och nackdelar. Värderingar, enigheter och oenigheter, etiska överväganden för och emot användning av insatsen kan komma upp till ytan. Behovet av en bedömning av kunskapsläget för olika aspekter – exempelvis medicinska, samhälleliga eller ekonomiska – kan avgöras från fall till fall. En god ordning för ett konsensusförfarande ger utrymme för så kallad tyst och erfarenhetsbaserad kunskap från professionell yrkesutövning i vård och omsorg. Det kan balansera åsiktsskillnader huruvida rekommendationer och regelstyrande dokument är väsensfrämmande i vård och omsorg om äldre eller inte. En sådan ordning kan kanske främja sammanhang där praktik och yrkesverksamma kan utvecklas (Austin m.fl.,2012). I de nationella riktlinjerna om vård och insatserför missbruk och beroende har konsensusförfarande använts http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjermissbrukochberoende. Avslutningsvis Det teoretiska bidraget av resultaten från fem systematiska översikter i äldreområdet är tämligen magert. Ur ett gerontologiskt kunskapsperspektiv finns dock skäl för viss optimism då innehållet trots allt ger en del godtagbar evidens på gruppnivå, men också användbar kunskap för professionen i möten med individer och valet av lämpliga insatser. Budskapet i välgjorda översikter ger ett stöd vid beslutet om att erbjuda, eller inte erbjuda, en viss insats för en person eller grupp av personer vilket kan göra dilemmat runt evidensen och dess gränser hanterbart. Några invändningar kan dock resas. Effekter av de ojämförligt största och vanligaste insatserna i äldreomsorgen vad gäller antal personer och kostnader, hemtjänst och särskilt boende, ingår inte i dessa systematiska översikter. I en nyligen genomförd systematisk översikt jämfördes långvariga insatser och kostnader för hemtjänst och särskilt boende och man menade att skillnaden var oklar beroende på brister i primärforskningen (Wysocki m.fl., 2015). Vid sidan av de största insatserna finns andra relevanta och viktiga insatser vars effekter vi heller inte vet något om. Konsensusförfarande kan vara ett sätt att få tillgång till bästa tillgängliga kunskap om en insats som inte ingår i någon nationell riktlinje eller vägledning. Ett konsensusförfarande påverkar inte det vetenskapliga underlaget, men förfarandet kan användas vid otillräckligt vetenskapligt stöd, något som var vanligt för insatser i de översikter som vi skrivit om. En samlad diskussion om bästa möjliga användning i en svensk kontext kanske kan underlätta för landets många kommuner. Om konsensusförfarande är det bästa tillvägagångssättet vet vi inte, men det kan prövas och utvärderas. • 6.2016 socionomen 47