Vårdfokus Ordföranden
Vårdfokus Hot och våld
Vårdfokus Aktuellt
Vårdfokus Hallå där!
Vårdfokus Frågeakuten
Vårdfokus Laddar med magnetkraft
Vårdfokus Utredda fall UTREDDA FALL/NUMMER 7 Kontr
oll borde ha gjorts tidigare när barn dog i magen Kvinnan borde ha skickats på ultraljudskontroll direkt eftersom det fanns tecken på att fostertillväxten hade avstannat. I stället fick hon vänta fem dagar på grund av att det var helg. Det var den 30 december som kvinnan kom på undersökning till en barnmorska på mottagningen, hon hade då gått fem dagar över tiden. Kvinnan mådde bra och kände fosterrörelser. Barnets huvud stod högt och var fortfarande rörligt. Kvinnan hade känt att magen sjunkit och SF-måttet (mätning av magens storlek) vid de tre senaste mätningarna var 34, 35 och 34 cm. Eftersom undersökningen gjordes strax före nyår beslutade barnmorskan att skicka kvinnan på ultraljudskontroll efter långhelgen, fem dagar senare. Kontrollen hann aldrig utföras eftersom värkarna kom igång samma dag som ultraljudet skulle gjorts. När föräldrarna åkte in till förlossningen fick de beskedet att barnet dött i magen. DEN AVPLANANDE SF-kurvan borde ha motiverat en tidigarelagd ultraljudskontroll, anser Inspektionen för vård och omsorg, Ivo. Barnmorskan borde inte heller ensam ha fattat beslutet att skjuta på det. BARNMORSKAN UPPGER att hon fattade sitt beslut i enlighet med regionens riktlinjer. Där står att om vecka 41+0 är en lördag eller söndag ska tid för ultraljud bokas måndag efter helg. Även riktlinjerna för stillastående SF-kurva anger att ultraljud ska bokas inom en vecka då måttet varit stillastående under tre Farligt blodtrycksfall efter miss i kommunikationen Vem missade att blodtrycket behövde kontrolleras på kvinnan som nyss fått en epidural? Läkaren, den till fälligt ansvariga barnmorskan eller barnmorskan som blev upptagen med en annan patient? Kvinnan hade fått en epidural med tanken att den skulle användas när hon kom in i aktivt värkarbete. Strax innan den ansvariga barnmorskan blev upptagen i ett annat förlossningsrum bad hon om att ryggbedövningen skulle aktiveras. En anestesiläkare gav dosen. Men sedan går åsikterna isär om vad som hände. Kvinnans blodtryck föll kraftigt. Det fanns ingen personal på rummet när hon började kräkas och blev yr och barnets hjärtfrekvens sjönk. Förlossningen fick avslutas med kejsarsnitt. ENLIGT AVDELNINGENS riktlinjer ska personal ta blodtryck varannan till var femte minut under 20 minuter efter att en epidural har lagt och aktiverats. I det här fallet gjordes ingen kontroll av blodtrycket. Ivo konstaterar att det i utlåtandena från personalen framförts olika uppfattningar om vem som borde ha tagit ansvar för att kontrollera patientens blodtryck. Journalanteckningarna ger inte heller någon klarhet. EFTERSOM den ansvariga barnmorskan blev upptagen med en annan patient hade en barnmorskekollega med koordiveckor eller vid tre på varandra följande mätningar. Ivo noterar att SF-måttet är en ganska osäker metod, även om det som i det här fallet är samma barnmorska som gör samtliga mätningar. Men SF-mätningarna visade en avstannande tillväxtkurva under minst två veckor, kanske upp till fem veckor vid slutet av graviditeten. Ivo:s diarienr: 3.4.1-06480/2021-18 natorstjänst tagit över ansvaret tillfälligt. Enligt journalen verkar hon inte haft kännedom om att epiduralen hade aktiverats. Det har inte heller gått att reda ut till vem anestesiläkaren meddelade att han gett dosen, konstaterar Ivo. Ivo pekar på flera brister och anser att kvinnan utsattes för en obehaglig händelse i onödan och barnet för en risk. Ivo anser att ansvarsfördelningen mellan förloss ning och anestesi var otydlig och att kommunikationen brast. Enligt ett yttrande till Ivo från ansvariga chefer har ett arbete påbörjats för att skriva om rikt linjerna, så att ansvarsfördelningen förtydligas. Ivo:s diarienr: 3.4.1-46086/2020-29 Uppgifterna i artiklarna bygger på underlag från Inspektionen för vård och omsorg. Läs fler utredda fall på vardfokus.se. 34 VÅRDFOKUS. NUMMER SJU 2021
Vårdfokus Porträttet: Nadja Ståhl
Vårdfokus Extra: Barnmorska
Vårdfokus Extra: Biomedicinsk analytiker
Vårdfokus Extra: Röntgensjuksköterska
Vårdfokus Extra: Sjuksköterska
Vårdfokus Konst som livlina i psykiatrin
Vårdfokus Student
Vårdfokus Ledarskap
Vårdfokus Läs & lyssna
Vårdfokus Medlemssidor