»Vi arbetar i en förtroendebransch – »de som man
litar på« – där det gäller att arbeta förebyggande, engagera patienten och dennes anhöriga i den egna behandlingen och de livsstilsförändringar som har positiva effekter vid hjärtsjukdom, njursjukdom och diabetes« exempel. I studien deltog patienter med typ 2-diabetes och mikroalbuminuri. De lottades till antingen en sedvanlig uppföljning eller en mer strukturerad intensiv behandling av blodsocker, blodtryck och blodfetter. Alla studiens deltagare skulle ha ACE-hämmarbehandling, blodfettssänkande statiner och acetylsalicylsyra samt uppmanades att sluta röka, gå ner i vikt, motionera mer, äta mindre mättat fett och mer frukt och grönsaker. Risken för ögonbottenförändringar och mikroalbuminuri minskade med hälften redan efter fyra år och risken för hjärt-kärlhändelser med hälften efter åtta år i den intensivt behandlade gruppen. Vid 13-årsuppföljningen hade kardiovaskulära händelser och total dödlighet minskat med hälften (50 procent relativ riskreduktion) i samma grupp trots att huvudstudien varade i bara 7,8 år och att HbA1c-, blodtrycks- och blodfettsnivåerna var desamma i behandlingsgrupperna vid studiens slut. I Steno-2-studien var numbers needed to treat (NNT) bara 5, vilket betyder att man bara behöver behandla fem patienter för att undvika en hjärt-kärlhändelse. En senare uppföljning visar att trots att patienterna i den intensivt behandlade gruppen gjorde betydligt fler besök på mottagningen så var denna behandling kostnadseffektiv. Jonas Spaak, kardiolog från Danderyds sjukhus och koordinator för Karolinska Kardiorenala Temacentrum, berättade att 1,8 miljoner svenskar har högt blodtryck, 1-1,7 miljoner nedsatt njurfunktion och 3-500 000 diabetes varav många har dessa medicinska tillstånd samtidigt. En tredjedel av de patienter som behandlas för hjärtinfarkt har nedsatt njurfunktion och njursjukdom är en lika stark riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom som diabetes. Med data från kvalitetsregistret Swedeheart har man kunnat visa att ballongvidgning vid hjärtinfarkt är lika gynnsamt för hjärtpatienter med nedsatt njurfunktion som för njurfriska, men att en mindre andel av de hjärtpatienter som har nedsatt njurfunktion genomgår behandlingen. Dödligheten var högre och vid utskrivning hade patienter med nedsatt njurfunktion en lägre andel av de rekommenderade läkemedel som ska förebygga insjuknandet i nya hjärt-kärlhändelser. Att man som patient med en kronisk sjukdom är patient hela tiden och att man är den minst använda och mest försummade resursen inom sjukvården påminde Per Åke Zillén oss om. Han betonade vikten av patientmedverkan, ömsesidig respekt och att sjukvårdspersonalen ska se sig själva som hälsopedagoger och lärare. Per Åke påminde oss om att vi arbetar i en förtro46 endebransch – »de som man litar på« – där det gäller att arbeta förebyggande, engagera patienten och dennes anhöriga i den egna behandlingen och de livsstilsförändringar som har positiva effekter vid hjärtsjukdom, njursjukdom och diabetes. Hur ska vi behandla? Mikael Alvarsson, överläkare för endokrinologi, metabolism och diabetes på Karolinska universitetssjukhuset presenterade aktuell kunskap kring diabetesbehandling vid njursvikt och hjärtsjukdom. Han visade att metformin har en positiv effekt hos patienter med hjärtsjukdom medan andra diabetesläkemedel (rosiglitazon) förknippats med en ökad risk för hjärt-kärlhändelser och död. Optimal glukossänkning hos patienter med hjärt-kärlsjukdom och nedsatt njurfunktion har debatterats och vid långvarig diabetessjukdom och samtidig hjärtsjukdom bör den glukossänkande behandlingen individualiseras med tanke på riskerna för insulinkänning/hypoglykemier. Han avslutade med att säga att det pågår förstudier för att undersöka inkretinbaserade läkemedel (GLP-analoger och DDP-4 hämmare) och deras roll i diabetesbehandling vid njursvikt och hjärtsjukdom. Vid behandling med metformin finns en ökad risk för att utveckla laktatacidos, vilket är en fruktad komplikation som i svåra fall kan leda till döden. Om behandling med metformin vid njursvikt föreläste därför Anders Frid, överläkare vid kliniken för endokrinologi, universitetssjukhuset SUS, Malmö. Rekommendationerna varierar i FASS-texterna men generellt rekommenderas utsättning av metformin vid kreatininclearance <60 ml/min/1.73m2 . Brittiska sjukvårdsorganisationen NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) har nyligen ändrat sina rekommendationer och sagt att behandling med metformin bör ses över och dosjusteras om eGFR <45 ml/min/1.73m2 och avslutas om eGFR <30 ml/min/1.73m2 . Anders Frid presenterade också möjligheten att mäta koncentrationen av metformin hos patienter, något som kan vara viktigt när man ska skilja på olika orsaker till laktatacidos. Slutligen, och kanske viktigast, är att de patienter som insjuknat med laktatacidos oftast är patienter som drabbats av annan samtidig sjukdom som i sin tur lett till akut njur- och organsvikt och man har därför tagit fram en instruktion för utsättning och uppehåll med behandling med metformin. Kontakta andersfrid@skane.se för att ta del av dokumentet. Fredrik Nyström, professor på Hälsouniversitetet i Linköping föreläste på temat kostråd vid hjärt-, njur- och diabeDIALÄSEN 2.2012