Vårdfokus Ordföranden
Vårdfokus Långtidssjuk i Covid
Vårdfokus Aktuellt
Vårdfokus Frågeakuten
Vårdfokus Från en kris till en annan
Vårdfokus Tvingad tvist
Vårdfokus Etiska vägväl
Vårdfokus Utredda fall UTREDDA FALL/NUMMER 1 Bland
ade ihop hudprover — patient fick felaktig cancerdiagnos För andra gången på tre år fick patienten fel provsvar från patologen på Skånes universitetssjukhus i Malmö. Nu kritiserar Ivo den biomedicinska analytikern som blandat ihop hudpreparaten. I januari 2020 opererade patienten bort ett födelsemärke. Ett par veckor senare fick hon besked om att hon hade hudcancer. Patienten blev mycket orolig, fick koncentrationssvårigheter och svårt att sova. Men när hon läste om hudcancertypen på Cancerfondens och Vårdguidens hemsida blev hon förvånad. Bilderna stämde inte överens med hennes egen, bortopererade hudförändring. Då hon år 2017 fått fel HPVtestsvar från samma patolog började hon nu fundera över om hennes hudcancerdiagnos verkligen stämde. Hon pratade med läkaren som opererat henne, och han delade hennes förvåning. Han hade även uppmärksammat att storleken på vävnadsprovet som hänvisades till i diagnosen inte överensstämde med patientens hudbit. Läkaren kontaktade patologen och ifrågasatte cancerdiagnosen. Det visade sig att flera vävnadsprover blandats ihop. TROTS ATT verksamheten har rutiner om att det bara får ligga ett prov i taget på utskärningsplatsen, hade en biomedicinsk analytiker lagt upp flera prov inför analys samtidigt. Då förväxlades två patienters hudpreparat med varandra och fel remiss fylldes i. Efter läkarens samtal gjordes en ny kontroll av hudpreparaten och patienten fick en ny diagnos. Hon hade inte hudcancer. Men patienten kände sig fortfarande osäker på om rätt vävnadsprov analyserats. Flera läkare hade ansett att födelsemärket var avvikande innan det opererades bort. Dessutom har patienten ärftlighet för en annan typ av hudcancer. Hon bad om att DNAkontrollera hudpreparatet för att säkerställa att diagnosen kopplats till rätt prov. Den nya diagnosen stämde. PATIENTEN anmälde händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo. I sin anmälan skriver hon att hennes förtroende för patologen övergått från svagt sedan feldiagnostiseringen 2017 till att nu inte finnas alls. ”Att jag blivit feldiagnostiserad två gånger kommer sätta livslånga spår och misstankar”, skriver hon i anmälan. IVO ANSER att den biomedicinska analytikern har brustit i sin hantering av vävnadsprovet. Den var inte sakkunnigt och omsorgsfullt gjord i enlighet med den första paragrafen i patientsäkerhetslagens sjätte kapitel. Vårdgivaren ska ha Ivo:s beslut i åtanke i sitt systematiska patientsäkerhetsarbete. Ivo:s diarienr: 3.4.1-11287/2020-15 Bakläxa för akuten i Malmö Akutmottagningen på Skånes universitetssjukhus i Malmö missade en hjärnblödning hos en ung man och har inte lyckats beskriva hur det inte ska hända igen. Egentligen handlar det om två liknande fall, där allvarliga skador missats och där Skånes universitetssjukhus i Malmö inte lyckats redogöra tillräckligt för hur samma sak inte ska kunna hända i framtiden, enligt Ivo. Det senaste fallet gäller en 20årig man som efter ett svårt fall kom in akut. Såret i bakhuvudet förslöts med klamrar. Men sedan skickades patienten hem. När han kom tillbaka ett drygt dygn senare med neurologiska symptom upptäcktes skador på skallbasen och en blödning i hjärnan. Det tidigare fallet gäller en man som polisen tog till akuten. Där bedömdes han vara berusad. Först när polisen kom tillbaka med mannen nästa dag upptäcktes en blödning under skallbenet och han opererades. BÅDA MISSARNA har anmälts enligt lex Maria. Ivo bedömer att vårdgivaren inte utrett händelsen tillräckligt, trots att myndigheten begärt kompletteringar. Enligt Skånes universitetssjukhus var det stress och brister i patientsäkerhetskulturen på akuten Uppgifterna i artiklarna bygger på underlag från Ivo. Läs fler utredda fall på vardfokus.se. VÅRDFOKUS. NUMMER ETT 2021 37 som låg bakom att 20-åringen med skador i bakhuvudet inte undersöktes ordentligt. Men Ivo anser att vårdgivarens utredning brister när det kommer till vidtagna och planerade åtgärder för att förhindra liknande händelser. Framför allt handlar det om hur personalens bemötande mot varandra ska förbättras, skriver Ivo. Myndigheten kommer därför fortsätta granskningen genom tillsyn. Ivo:s diarienr: 3.1.1-197 48/2020-5 JK
Vårdfokus Hur låter du?
Vårdfokus Extra: Barnmorska
Vårdfokus Extra: Biomedicinsk analytiker
Vårdfokus Extra: Röntgensjuksköterska
Vårdfokus Extra: Sjuksköterska
Vårdfokus Student
Vårdfokus Ledarskap
Vårdfokus Läs & lyssna
Vårdfokus Korsord
Vårdfokus Medlemssidor