Figur 1. MR-angiografi visar bild av aterosklerot
isk njurartärstenos hos en 63-årig man. Notera stenosen vid vänster njurartäravgång från aorta (svart pil). dre ofta i andra kärl. Orsaken till FMD är okänd, men ett antal faktorer har föreslagits: (a) genetisk predisposition; (b) hormonell påverkan; (c) mekaniska faktorer såsom övertänjning och trauma av blodkärlsväggen; och (d) kärlväggsischemi på grund av fi brotisk ocklusion av vasa vasorum (de små blodkärl som försörjer kärlväggen). Patofysiologi Studier har visat att renalt blodfl öde (RBF) sjunker först då tvärsnittsytan av njurartärens lumen minskat med minst 75 procent. Således måste stenoseringen vara uttalad för att ha patofysiologisk betydelse. Minskning av RBF och glomerulär fi ltrationshastighet (GFR) resulterar i aktivering av renin-angiotensin-aldosteron system (RAAS) som är ett viktigt regulatoriskt system riktat mot att återställa RBF och GFR. Aktiveringen av RAAS ger dock även upphov till bland annat generell vasokonstriktion och sympatikusaktivering vilket leder till hypertoni. Dessutom bidrar aktiverat RAAS tillsammans med andra vasoaktiva system och ischemi till progredierande njurskada i den stenotiska njuren, ofta benämnt som "ischemisk nefropati". Intressant är att FMD som regel ger upphov till lindrigare njurskador än vid ateroskleros trots samma grad av stenosering. Detta tyder på en viktig prognostisk roll för bördan av den aterosklerotiska sjukdomen och den komplexa komorbiditet man ser hos dessa patienter. Exempelvis, så har många patienter med aterosklerotisk 32 Figur 2. Renal angiografi visar högersidig njurartärstenos hos en 41-årig kvinna. Notera att stenosen ligger distalt i njurartären med typiskt utseende av fi bromuskulär dysplasi »pärlband« (svart pil). NAS en mångårig sjukhistoria med primär hypertoni innan NAS diagnostiseras. När ska man misstänka förekomst av njurartärstenos? Renovaskulär hypertoni är en relativt vanlig sjukdom som utgör cirka en till fem procent av patienter med högt blodtryck. De typiska ledtrådar som tyder på förekomst av njurartärstenos vid hypertoni är: (a) abrupt debut av hypertoni; (b) terapiresistent hypertoni (behov av mer än tre läkemedel); (c) accelererad hypertoni, det vill säga tidigare välkontrollerad hypertoni som plötsligt blir svårbehandlad; (d) malign hypertoni som är en svår form av hypertoni med ögonbottenförändringar; (e) hypertoni associerad med nedsatt njurfunktion eller försämrad njurfunktion under behandlingen med ACE-hämmare, angiotensin-receptorblockerare (ARB) eller renin-hämmare; (f) oförklarad asymmetri i njurstorlek; eller (f) återkommande lungödem i samband med hypertoni. Hur utreder man patienter med misstänkt RVH? Renal angiografi är »golden standard« för diagnos av NAS. Förutom morfologisk bedömning av graden av stenos kan man också mäta den trans-stenotiska tryckgradienten vilket ytterligare förbättrar diagnostiken. Renal angiografi är dock en kostsam och invasiv diagnostisk metod och associerad med en del potentiellt allvarliga komplikationer. Därför har andra screeningsmetoder använts: ultraljud-Doppler, magnetDIALÄSEN 4.2012