Test Ultraljud-Doppler MR-angiografi CT-angiograf
i Sensitivitet 80-90% 95% 95% Specificitet 80-90% 90% 90% Fördel Anatomisk och hemodynamisk bedömning, ingen risk för njurskada Utförlig anatomisk bedömning och utbredning av ateroskleros Som MR-angiografi. Allmänt tillgänglig Renogram ± captopril 80% 80% Bedömning av sidofördelning av njurfunktion, ingen risk för njurskada Tabell 1. Jämförelse av utredningstester vid misstänkt njurartärstenos Nackdel Beroende av undersökare Sämre att detektera FMD, överskattar graden av NAS Något sämre vid FMD, Risk för kontrastnefropati hos patienter med nedsatt GFR Varierande diagnostiskt värde, påverkas av kronisk njursvikt röntgen (MR)-angiografi, datortomgrafi (CT)-angiografi och renogram ± captopril (Tabell 1). Val av diagnostiskt test varierar med lokala traditioner och erfarenheter. Ofta behövs mer än ett test för att besvara följande frågor: (a) finns NAS? (b) har stenosen hemodynamisk/klinisk signifikans? och (c) vilka tekniska svårigheter/risker finns vid eventuell intervention? Behandling Behandlingsalternativ för patienter med RVH består främst av medicinsk behandling och renal revaskularisering främst genom PTRA med eller utan stentning. Vilka ska behandlas med revaskularisering? Revaskularisering med PTRA eller, vid komplicerade fall, kirurgisk revaskularisering bör övervägas hos de flesta patienter med FMD och svårbehandlad hypertoni och/eller nedsatt njurfunktion. Resultaten av PTRA är goda vid FMD, med botande eller förbättring av hypertension hos cirka 75 procent av patienterna. Till skillnad från FMD är det oklart om PTRA förbättrar prognosen hos patienter med aterosklerotisk NAS. Randomiserade studier inklusive ASTRAL-studie som är den största randomiserade studien som genomförts på patienter med NAS, har inte kunnat påvisa några fördelar av PTRA jämfört med enbart medicinsk behandling samtidigt som PTRA har varit associerad med betydande komplikationer. Dock, är det viktigt att poängtera att dessa studier är genomförda på ett selekterat patientmaterial. DIALÄSEN 5.2012 En viktig begränsning av ASTRAL-studien var att utesluta patienter som ansågs ha en hög sannolikhet att kräva revaskularisering inom sex månader. Dessutom, hade en hög andel av patienterna i studien låggradig NAS och sannolikt utan patofysiologisk betydelse. CORAL-studie »The Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions trial« är en pågående multicenter randomiserad kontrollerad studie, som jämför PTRA med medicinsk behandling hos 1080 patienter med resistent hypertoni och angiografiskt definierad aterosklerotisk NAS på minst 60 procent. Denna studie kan ge ytterligare svar om de potentiellt kliniska fördelarna med PTRA eftersom mer allvarliga och kliniskt relevanta fall kommer att inkluderas i studien. Våra erfarenheter och resultat från flera studier har visat att vissa noggrant selekterade patienter med aterosklerotisk NAS har klinisk nytta av revaskularisering. Det är betydelsefullt att kunna identifiera dessa patienter och att erbjuda dem bästa behandling. Vidare är det viktigt att komma ihåg att noggrann farmakologisk kontroll av blodtryck, kolesterolsänkande behandling med statiner, användning av trombocytaggregationshämmande medel och livsstilsmodifiering, till exempel rökstopp och ökad motion, utgör hörnstenarna i behandlingen av aterosklerotiska NAS oberoende av renal revaskularisering. Text Aso Saeed, Överläkare, Njurmedicinska kliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset. 33