NYHETER Risk för orättvis prioritering inför njur
transplantation Njurar från avlidna donatorer är en gemensam resurs och gemensamma resurser ska fördelas på ett effektivt och rättvist sätt. Fyra forskare vid Linköpings universitet anser att Sverige bör införa en enda nationell väntelista. – Sverige är inte större än att det skulle kunna finnas en enda nationell väntelista. Ett sådant steg skulle troligen minska de kliniska bedömningarnas roll – och därmed läkarnas individuella bedömningar – till förmån för mer intersubjektivt bedömbara parametrar. Det är en utveckling som ligger väl i linje med den svenska idén om likvärdig vård i hela landet, skriver de fyra forskarna i en rapport i Läkartidningen 37/2014. För att motverka risken för orättvis behandling behöver faktorer och värden som ligger till grund för behandlingsbeslut bli mer publika och lättillgängliga. Den information som finns på sjukhusens webbsidor i dag är inte tillräcklig. Uppföljning rapporteras från några centra men saknas på nationell nivå. Slutsatserna grundar sig på en studie där sju transplantationskirurger, sex nefrologer och två transplantationskoordinatorer intervjuades. Vidare granskades den allmänna information som finns, bland annat på olika webbplatser. Studien visade att varje transplantationscentrum självständigt beslutar om behandlingspolicy och kriterier för prioritering. Respektive centrum har ett nära samarbete med de njurmedicinska klinikerna i sin region och förser klinikerna med information om vilka undersökningar som bör genomföras för att bedöma lämpligheten för transplantation. FAKTA I Sverige finns 65 dialyscentra varav 90 procent är lokaliserade till sjukhus. Dessa centra remitterar patienter i behov av njurtransplantation till något av landets fyra transplantationscentra: Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge, Skånes universitetssjukhus i Malmö och Akademiska sjukhuset i Uppsala. Under 2013 fördelades 270 njurar från avlidna för transplantation. Samtidigt stod 626 personer på väntelistan vid 2014 års början. Några väntande kan möjligen komma i fråga för donation från levande givare. 8 Det slutliga beslutet om placering av patienter på väntelista fattas självständigt av respektive centrum. Vid två centra skedde det gemensamt i konferens. Vid de två andra togs beslutet av den kirurg som är ansvarig för patienten och meddelade kollegorna vid dagliga ronder. Alla centra fördelar »sina« njurar till patienter på den egna väntelistan. Den kirurg som är i tjänst när en njure blir tillgänglig avgör vem som ska få den. Undantag görs när det finns en förfrågan från Scandiatransplant för en patient med speciella matchningsproblem. I sådana fall kan en njure skickas till det centrum där patienten finns. Intervjuerna visade att besluten framför allt baseras på medicinska faktorer hos patienten. Vidare sker en matchning av patienter och njurar när det gäller riskfaktorer för att åstadkomma bästa möjliga resultat. Visionen om likabehandling spelar en central roll i svensk sjukvård. Forskarna identifierade två faktorer som skulle kunna leda till ojämlik behandling. Den ena faktorn är klinisk bedömning, en nödvändig och integrerad del av medicinsk praxis. Orättvisa kan delvis motverkas av rätten till en andra bedömning, men det finns ingen garanti att patienter som nekats behandling begär en andra bedömning. Den andra faktorn är att centra har olika riktlinjer, till exempel hur överviktiga patienter accepteras för transplantation. Medan ett centrum hade en strikt BMI-gräns kunde liknande patienter tas emot på ett annat centrum med andra regler. I dagsläget tycks de fasta BMI-gränserna ha upphört, men BMI-bedömningar görs fortfarande. Ett intressant men kontroversiellt förslag från en kirurg med erfarenhet från flera svenska transplantationscentra var att minska centra från fyra till två. Forskarna menar att man där måste göra en avvägning mellan fördelen med mindre variation mellan centra, vårdkvalitet och ökad belastning på patienter i form av längre resvägar. Bakom studien står fil dr Faisal Omar, fil dr Gustav Tingshög, professor Per Carlsson och professor Stellan Welin, samtliga verksamma vid Institutionen för medicin och hälsa, Linköpings universitet. Text Sören Winge DIALÄSEN 5.2014